Advanced Radiology: RM dos Arcos Costais

A RM de arcos costais é um dos exames mais complexos, pois coloca muitos desafios técnicos e quase sempre os planos de imagem precisam ser adaptados em tempo de execução dependendo da região de interesse. Devido ao fato da curvatura do arcabouço ósseo, a obliquidade variável das costelas, os movimentos cardíacos e respiratórios, são grandes os desafios na obtenção de imagens com qualidade diagnóstica.

O grande desafio é adquirir imagens de resolução adequada em um curto espaço de tempo tentando minimizar os artefatos, para isso a recepção de sinal deverá ser boa o bastante para permitir a diminuição do tempo de sequência.

Principais Indicações

Traumática: Fraturas, Contusões ósseas, Contusões dos músculos intercostais;
Neoplasias Benígnas: Displasia fibrosa, Tumores de bainha nervosa, Tumores justacorticais, Tumores desmóides ou fibromatose;
Neoplasias Malígnas: Metástases, Condrosarcoma, Invasão de tumores pulmonares adjacentes, Mieloma múltiplo, Linfoma, Sarcoma de Ewing;
Vasculares: Má formação vascular, hemangiomas;
Infecção: Abcesso, Osteomielite, Artrite Séptica;
Entre outros.

Posicionamento

O posicionamento irá depender do tipo de lesão, podendo ter variação de decúbito com o intuito de minimizar os artefatos e adquirir imagens de qualidade, portanto, sem uma anamnese bem feita o risco de posicionamento incorreto é alto.

Marcadores

Os marcadores subcutâneos de vitamina E são obrigatórios para esse tipo de exame, além disso, uma sequência coronal T1 que permita a visualização do marcador, bem como a identificação dos níveis vertebrais e costais.

Bobinas

A escolha de bobina também pode variar de acordo com o tipo de lesão. Para estudos focados recomenda-se a bobina da mesa ou CTL, lembrando-se de manter desligados os canais situados fora do FOV, que podem contribuir com sinal de outras áreas, o que não é desejado. Já nos estudos globais, recomendam-se bobinas do tipo cardíacas, torso, fullfov ou body phased array, seguindo a regra: Quanto mais canais ou elementos por área, melhor, porém sem ligar canais fora do FOV. Quanto mais próximo, a bobina da lesão, melhor o sinal, porém sem o contato pele/bobina, a almofada dielétrica deverá ser utilizada entre o paciente e a bobina.

Localizadores

Nem sempre o primeiro localizador permitirá uma visão adequada da região de interesse. Na primeira análise será avaliado o sinal, o posicionamento e a abrangência da estrutura. Se necessário um segundo localizador com o alinhamento das estruturas e alinhamento do FOV deverá ser feito.

Protocolo para lesões focalizadas

Patologia ou lesão focalizada – Nesse tipo de pedido, o médico solicitante geralmente já fez uma investigação prévia através de Radiografia, TC ou Cintilografia. Nesse caso o exame anterior é imprescindível.

O exame deverá começar com uma sequência coronal T1 que permita a visualização do marcador, bem como a identificação dos níveis vertebrais e costais, em seguida o paciente deverá ser colocado na posição alternativa (Decúbito ventral ou lateral D/E).

Nestes casos, como a lesão já é conhecida o FOV deverá ser reduzido, focado e centralizado na lesão com o intuito de ampliar a lesão com resolução espacial adequada.

Neste tipo de estudo, o uso de bandas de saturação são úteis na supressão de artefatos cardíacos e respiratórios.

Nos planos coronal e sagital, a fase deverá estar sempre S/I ou H/F, estando ligadas as opções “No phase wrap” ou “Phase oversampling em 100%”.

Nos plano axial a fase dependerá do local da lesão, devendo desviar artefatos da região de interesse, por exemplo, para lesões lateralizadas a fase deverá ser codificada em A/P para evitar-se os artefatos cardíacos, para lesões anteriores ou posteriores a fase deverá ser codificada em R/L para evitar-se os artefatos respiratórios.

Devido à curvatura do arcabouço ósseo os planejamentos quase sempre serão oblíquos, procurando mantê-los paralelos e transversais às lesões com o intuito de eliminar a distorção geométrica.

Planejamentos: Axial Oblíquo e Coronal Oblíquo, planejados em imagem sagital

Planejamento Axial oblíquo em paciente com prótese mamária. Paciente em Decúbito lateral esquerdo (DLE) com os braços abduzidos e unidos pelas mãos, Fase A>P, Cortes orientados com o plano oblíquo da costela.

Planejamentos: Coronal Oblíquo e Sagital Oblíquo, planejados em imagem axial

Planejamento Coronal Oblíquo, DLE, Fase S>I, Cortes orientados perpendicularmente à costela e no maior eixo latero-medial da lesão.

Planejamento Sagital Oblíquo, DLE, Fase S>I, Cortes orientados paralelamente à costela e no maior eixo antero-posterior da lesão.

Alinhamento dos cortes Sagitais oblíquos com o eixo súpero-inferior das costelas e no maior eixo súpero-inferior da lesão a partir de uma imagem Coronal oblíqua, note a definição da lesão, sem distorção geométrica, devido ao plano de aquisição e ao FOV reduzido com resolução adequada restrito ao hemitórax esquerdo.

Alinhamento dos cortes Axiais oblíquos com o maior eixo latero-medial da lesão.

Protocolo para lesão global

Geralmente inclui grande área de investigação envolvendo toda parede torácica, múltiplas costelas ou mesmo sem área específica, englobando todos os arcos costais.

Esse estudo deverá contemplar todas as costelas e vértebras torácicas, no intuito de permitir o mapeamento e o nível da lesão. Se porventura, alguma lesão for detectada, o foco do estudo poderá ser desviado para a lesão.

As bandas de saturação são úteis na supressão de artefatos cardíacos e respiratórios.

Supondo que o paciente esteja em decúbito dorsal ou ventral, no plano axial, a fase deverá estar no sentido R>L se a lesão for anterior ou posterior, no entanto, se a lesão for lateral, a fase deverá estar A>P. Se houver lesões difusas, axiais com fases nas duas direções deverão ser adquiridos. Nos planos coronal e sagital, a fase deverá estar sempre S/I ou H/F, estando ligadas as opções “No phase wrap” ou “Phase oversampling em 100%”.

Se a posição do paciente for a convencional (Decúbito dorsal), técnicas de aquisição avançadas deverão ser utilizadas, como: navegação (PACE - SIEMENS), sincronização com cinta respiratória (TRIGGER – GE), aquisição espiral ou rotacional (BLADE – SIEMENS), (PROPELLER – GE), aquisição paralela (GRAPPA – SIEMENS), (ASSET – G E).Todas essas técnicas podem contribuir com a redução dos artefatos por movimentos.