Ressonância Magnética das Mamas

     As primeiras imagens de RM de mama in vivo foram obtidas por Mansfiel em 1979, Ross e El Yousef em 1982, utilizando bobina de corpo inteiro e sequências spin eco. Devido a pouca resolução espacial e baixa relação sinal ruído, não conseguiram alcançar eficácia clínica. Em 1984, com o emprego da bobina de superfície por Axel e Fritschy, a resolução espacial aumentou. Com a introdução dos meios de contraste, (GdDTPA), por Heywang e colaboradores (1986), o índice de informações obtidas com as imagens de RM aumentou significativamente, estabelecendo-se o ponto de partida para um novo e revolucionário método de estudo das mamas. (History of Breast MRI. Breiter N. Journal of European Radiology 1997).

     O FDA (Food and Drug Administration) aprovou sua utilização em 1991, como método auxiliar da mamografia na detecção, diagnóstico e estadiamento do câncer de mama. No mesmo ano, Merchant e colaboradores realizaram um estudo demonstrando que os fibroadenomas, assim como os tumores malignos, apresentavam realce após a administração do meio de contraste. Mais tarde foi observado que o tipo de realce era diferente entre eles. A RM mostrou uma série de vantagens, como a capacidade de adquirir imagens multiplanares, avaliação do sinal das lesões nas sequências ponderadas em T1 e T2, análise do realce após a injeção do gadolínio, extensão ductal e para a parede torácica. Dessa forma, tem importante papel no direcionamento do tratamento a ser seguido pela paciente.

     Atualmente a sensibilidade do método na detecção do câncer de mama invasivo é de aproximadamente 100%, diretamente relacionada ao uso dos meios de contraste, avanços tecnológicos das bobinas de superfície e desenvolvimento de novas técnicas de aquisição de imagem, que levaram a uma melhor resolução espacial. Sua especificidade varia em torno de 37 a 100%.

Protocolos

     A mamografia tem sido indicada como método de escolha para detectar o câncer de mama em um estágio inicial. No entanto, para as mulheres com um risco aumentado de câncer de mama, novas tecnologias de rastreamento estão disponíveis para detecção precoce, particularmente em pacientes com menos de 40 anos, para as quais a mamografia é menos sensível.

     A RM oferece uma série de vantagens, como a capacidade de adquirir imagens multiplanares, avaliação do sinal das lesões nas sequências ponderadas em T1 e T2, análise do realce após a injeção do gadolínio, extensão ductal e para a parede torácica. Dessa forma, tem importante papel no direcionamento do tratamento a ser seguido pela paciente. Atualmente a sensibilidade do método na detecção do câncer de mama invasivo é de aproximadamente 100%, diretamente relacionada ao uso dos meios de contraste, avanços tecnológicos das bobinas de superfície e desenvolvimento de novas técnicas de aquisição de imagem, que levaram a uma melhor resolução espacial. Sua especificidade varia em torno de 37 a 100%. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

     Os protocolos de ressonância magnética das mamas podem ser divididos em protocolos de aquisição e protocolos de pós-processamento. Por se tratar de uma posição incômoda e até dolorosa para o paciente, os protocolos de aquisição devem ser concebidos para oferecer informação diagnóstica no menor tempo possível e sem perder qualidade.

     Existem três tipos padronizados de protocolo: Com contraste para avaliação de lesões diversas, sem contraste e com saturação espectral para avaliação de próteses de silicone e o protocolo misto onde lesões e próteses são avaliadas simultaneamente. Em ambos os protocolos o paciente deve manter um jejum de 4 horas antes do exame. Se o exame é complementar ou controle o ideal é pedir ao paciente que traga exames anteriores. Alguns serviços podem orientar a melhor data de acordo com o ciclo menstrual ou reposição hormonal.

     Mesmo a paciente obedecendo aos requisitos, existe ainda contraindicações. As seguintes condições e materiais contraindicam a realização do exame de ressonância magnética:

- Clipes de aneurisma (verificar com o cirurgião o material utilizado e quando foi feita a colocação do mesmo, em alguns casos não inviabiliza a realização do exame).

- Implantes oculares (exceto lentes intraoculares) Implantes de ouvido (cocleares).

- Marca-passo cardíaco.

- Fixadores ortopédicos externos.

- Gestantes com menos de 12 semanas de gestação (contraindicação relativa).

     As seguintes condições e materiais são permitidos para a realização do exame de ressonância magnética:

- Clipes utilizados em cirurgias de vesícula biliar.

- Próteses valvares cardíacas (mesmo as metálicas).

- Implantes ortopédicos, próteses, pinos, parafusos (exceto os fixadores externos).

- Derivação ventriculoperitoneal.

- Dispositivo intrauterino (DIU).

- Stents intravasculares (por exemplo: stent coronariano) são permitidos para a realização do exame somente após 8 (oito) semanas de sua colocação.

     O paciente deve se sentir o mais confortável possível, as bobinas apresentam um formato anatômico de forma que a mama se encaixe sem sofrer compressão ou resistência. A posição que responde melhor a esses requisitos é a de decúbito ventral, onde a paciente relaxa, as mamas ficam suspensas sem sofrer deformidade. Como o peso do paciente fica concentrado sobre o esterno, a respiração só interfere na região posterior do paciente. Essa posição também permite a avalição bilateral e unilateral das mamas permitindo a aplicação da codificação de fase RL para imagens axiais e SI para sagitais a fim de evitar artefatos de envoltório de fase e/ou movimentos cardíaco e respiratório. (PRESSERV. São Paulo, 2009).

Posicionamento ideal para RM das mamas.

Fonte: Donna M. Reeve, MS, DABR, DABMP. Breast MRI and Quality Control. Depart Imaging Physics.

Entrando com os pés primeiro a sensação claustrofóbica e reduzida ou eliminada.

Fonte: Donna M. Reeve, MS, DABR, DABMP. Breast MRI and Quality Control. Depart Imaging Physics.

     Um protocolo de ressonância magnética de mama eficaz para a detecção ou diagnóstico de câncer de mama tem vários elementos essenciais:
1. Uma sequência pré-contraste sem saturação de gordura ponderada em T1 para delinear gordura.
2. Uma sequência pré-contraste com saturação de gordura ponderada em T2 para separar os cistos de massas sólidas.
3. Uma sequência dinâmica de múltiplas fases idênticas em diferentes tempos de contrastação, incluindo fase pré-contraste para separar lesões com realce de outros tecidos da mama. Estas sequências devem atender aos requisitos de resolução espacial e temporal, ou seja, devem ter de 1 a 2 minutos, com espessura de cortes de 1 a 3 mm. Além disso, devem ter proporções adequadas de relação sinal-ruído (RSR) para exibir realce de lesões e vasos em imagens subtraídas ou MIP. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

Imagem projeção de intensidade máxima (MIP) é construída tomando um conjunto de raios paralelos através de um conjunto de dados 3D, atribuindo um valor de pixel para a imagem 2D MIP que é o valor de sinal mais alto encontrado ao longo de cada raio paralelo. Ao girar os ângulos de projeção, várias imagens PIM podem ser geradas a partir do mesmo conjunto de dados 3D.

Fonte: Edward Hendrick, PhD, FACR Breast MRI Fundamentals and Technical Aspects. Springer 2010.

     Outras sequências de pulsos são muitas vezes adicionadas ao protocolo para, pelo menos, duas razões: (1) para obter-se o mesmo tipo de sequência já descrita em planos adicionais para ajudar a orientar o radiologista quanto à localização da anatomia da mama, cistos, lesões e realces, e (2) para aumentar a especificidade de ressonância magnética da mama (isto é, para ajudar a distinguir lesões benignas das malignas). Adicionar sequências de pulsos para ajudar a orientar o radiologista pode ser desencorajador, uma vez que sequências adicionais aumentam o tempo de exame. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

Sequência pré-contraste sem saturação de gordura

     A sequência pré-contraste sem saturação de gordura serve para delineação gordura versus outros tecidos da mama, essa sequência tem sido historicamente adquirida utilizando-se SE ou FSE com TR e TE curtos para maximizar a ponderação T1. O T1 curto da gordura em relação aos outros tecidos da mama se apresenta mais brilhante.

     O valor T2 da gordura exige um TE não muito curto para manter brilhante a gordura em relação aos outros tecidos, o TE curto é normalmente utilizado para permitir a aquisição do maior número de cortes possível em 2D SE ou FSE. A heterogeneidade dos valores T1 em cânceres, lesões benignas da mama e tecido fibroglandular significa que lesões mamárias são muitas vezes isointensas ou um pouco mais escura do que tecidos fibroglandulares normais, fazendo lesões suspeitas de difícil detecção em sequências T1 sem a adição de agente de contraste paramagnético. Exceções a essa regra incluem cistos contendo produtos derivados do sangue tais como meta-hemoglobina, que pode ser brilhantes nas sequências T1 puras. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

Sequências pré-contraste ponderadas em T2

     Cistos mamários não contendo sangue têm T1 e T2 extremamente longos em relação ao outros tecidos da mama, semelhantes aos de líquido cefalorraquidiano (LCR), devido ao seu elevado teor de água. Cistos normalmente contêm macromoléculas que encurtam o T1 e falta de estrutura celular que encurtam T2 no hidrogênio. Assim, cistos aparecem um pouco mais escuros do que outros tecidos mamários em sequências fortemente ponderadas em T1, embora os cistos tenham uma elevada densidade de hidrogênio, o contraste T1 entre cistos e outros tecidos mamários é parcialmente neutralizado.

     Cistos aparecem muito mais brilhantes do que todos os outros tecidos mamários em sequências ponderadas em T2 devido aos seus maiores valores de T2 e maior densidade de hidrogénio, ambos os quais atuam em conjunto para fazer os cistos brilhantes. Cistos são, portanto, facilmente identificados como áreas tão brilhantes em sequências ponderadas em T2 com supressão de gordura, como em sequências SE ou FSE com TR longo (> 2 s) e longo (TE ≥ 80 ms). Supressão de gordura em T2W Sequências SE ou FSE é feito por aplicação de um ou mais pulsos de saturação de gordura antes da cada conjunto de 90 ° e 180 ° pulsos na sequência SE ou FSE. Os pulsos de saturação de gordura são feitos com o gradiente desligado e agem sobre toda a área de homogeneidade magnética do scanner; no entanto, eles atuam apenas no pico de gordura, não no pico da água, porque eles são aplicados ao longo de um intervalo de frequência muito estreito. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

(A) Imagem T1 sem supressão de gordura demonstrando um grande cisto e um cisto menor póstero-lateral na mama direita. Cistos não hemorrágicos são escuros nas imagens T1 devido aos seus valores T1 longos. (B) Imagem no mesmo nível obtida utilizando uma sequência de pulsos FSE com saturação de gordura, mostrando os cistos brilhantes. (C) Representação esquemática do método de saturação de gordura quimicamente selecionada. (B). A saturação de gordura quimicamente selecionada depende da frequência centro do scanner, da sintonia sobre a frequência de ressonância da água e a supressão do sinal de gordura por aplicação de um ou mais pulsos de RF de banda estreita, com uma frequência fixa de (214 Hz a 1,5 T) abaixo do pico da água, sem gradientes aplicados, de modo que os pulsos de RF possam agir apenas no pico de gordura. Esses pulsos de saturação de gordura são aplicados em cada tempo de repetição, eliminando o sinal proveniente da gordura. Fonte: Edward Hendrick, PhD, FACR Breast MRI Fundamentals and Technical Aspects. Springer 2010.

     Essa saturação de gordura com banda estreita exige uma boa separação do desvio químico dos picos de gordura e dos picos de água, que por sua vez requer uma alta homogeneidade do campo magnético estático em ambas as mamas. Uma intensidade de campo magnético de 1.0T ou superior é necessária para atingir o grau de homogeneidade necessário para uma boa supressão de gordura entre ambas as mamas. Boa supressão de gordura quimicamente seletiva durante a aquisição da imagem pode ser um desafio em muitos sistemas de ressonância magnética abaixo de 1,5T devido à deficiente separação dos picos de gordura e água em baixas intensidades de campo magnético.

     A sequência recuperação de inversão TI (STIR) é uma alternativa para o T2 SE ou FSE para atingir uma supressão de gordura boa, sem a necessidade de alto campo magnético com boa homogeneidade. A supressão de gordura em imagens STIR é realizada selecionando um valor de TI que anula o sinal de gordura (um valor de TI de 150 a 180 ms em 1.5T). STIR têm a propriedade única que correlaciona T1, T2, e Densidade de prótons para suportar um ao outro na produção do contraste da imagem. Isso significa que todos os tecidos com valores mais longos T1, T2, e Densidades de prótons contribuem de forma coerente para fazer os tecidos brilhantes em STIR. Como resultado, os cistos são facilmente identificados como sendo os tecidos mais brilhantes em uma sequência STIR. A imagem latente STIR requer valores longos de TR (≥ 3 s) e intermediários para TE (≥ 50 ms).

     A maioria das sequências SE, FSE, e STIR sequências são adquiridas em formato multslice 2D em vez de formato 3D porque os valores de TR longos necessários para essas sequências, renderia aquisições excessivamente longas. Frequentemente, os valores muito longos TR (> 4 s) são usados em SE, FSE, e em sequências de pulsos STIR para permitir aquisição de um grande número de cortes 2D. A utilização de valores de TR mais longos também minimiza os efeitos T1 em SE e FSE, o que é benéfico, já que neutraliza o contraste T1, T2 e densidade de prótons nestas sequências. Embora apresente uma boa relação contraste-ruído (RCR) a sequência STIR é sempre utilizada como alternativa, uma vez que pode mascarar informações anatômicas devido ao alto poder de supressão tecidual. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

Sequências pós-contraste

     No início de 1990, surgiram duas abordagens concorrentes de Ressonância Magnética da mama com contraste (CE-BMRI). Uma abordagem enfatizava a alta resolução espacial na aquisição da imagem, antes e após a injeção de contraste, ser tão sensível quanto possível ao mostrar as lesões com captação do agente de contraste. Essa abordagem baseia-se principalmente na morfologia das lesões realçadas na mama, incluindo sua forma detalhada, características de borda e estrutura interna. O grau de realce foi utilizado como critério secundário para definir o tipo de câncer.  Essa abordagem foi implementada com base no padrão de rotação dos spins e do sinal ressonante dos prótons da mama através de uma sequência de pulsos desenvolvida por Harms e coworkers chamada (RODEO - Rotating Delivery of Excitation Off-resonance) adquirida uma unilateralmente em 3 dimensões usando 128 cortes com uma matriz de 256 × 256  e campo de visão de 18 × 18 cm, obtendo vóxels de 1,4 mm x 0,7 mm x 0,7 mm com um tempo de aquisição de cerca de 5 minutos cada para sequências pré e pós-contraste. Um elemento fundamental da sequência de pulso RODEO era usar pulsos de radiofrequência quimicamente seletivos, para suprimir o sinal de gordura em varreduras em T1. A saturação de gordura minimiza as regiões brilhantes de sinal de gordura que podem ser confundidas com regiões sutis de realce de contraste em sequências ponderadas em T1. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

     A outra abordagem que competia com a ressonância magnética da mama era coletar informações dinâmicas sobre a absorção e lavagem do agente de contraste para melhorar a especificidade do exame. Nas primeiras aplicações dinâmicas da CE-BMRI, a alta resolução espacial foi sacrificada para que maior resolução temporal pudesse ser obtida. Por exemplo, uma abordagem envolvendo elevada resolução temporal foi aplicada por Bootes, que utilizou uma sequência TurboFLASH (fast low-angle shot) para adquirir uma imagem única cada 2,3 segundos, resumindo a aquisição de imagens para uma única fatia 2D através da área de interesse na mama. Isso exigia prévio conhecimento da mama suspeita de câncer, já que não era possível cobrir grande área de uma mama ou ambas. Usando uma definição de malignidade de lesões que incluía entre 11,5 segundos de realce, após a opacificação da aorta, eles obtinham sensibilidade de 95% e uma especificidade de 86%. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

     Uma abordagem mais dinâmica, utilizada por Kuhl, empregava o FLASH 2D sem supressão de gordura para obter 21 cortes, axiais contíguos de 4 mm de espessura através de ambos os seios em um tempo de aquisição de 42 segundos. Uma fase pré-contraste e 9 cortes pós-contraste eram obtidos para fornecer um estudo dinâmico de 10 pontos de amostragem na passagem do contraste. Os cortes foram obtidos em formato retangular com 250 mm por 320 mm de campo de visão (FOV) e uma matriz de 256 × 192, dando origem a dimensão do vóxel de aproximadamente 1mm (frequência) por 1,3 mm (fase) por 4 mm (espessura do corte). Usando essa técnica, Kuhl foi capaz de usar a morfologia da lesão combinada com a dinâmica da forma da curva para obter sensibilidade de 91% e 83% de especificidade. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

Imagem T1 gradiente-eco com um CDI realçado. (A) Corte Individual da série pré-contraste contendo 48 cortes de 2,5 mm. (B) O mesmo local pós-contraste, adquirido imediatamente após a injeção. (C) imagem subtraída de (B) menos (A). (D) Máxima intensidade de projeção da subtração da 1ª série pós-contraste, menos a série pré-contraste, mostrando um segundo câncer na mesma mama

     Novos desenvolvimentos em sistemas de gradiente, técnicas e sequência de pulsos tornaram possível a combinação de imagens 3D de alta resolução espacial e temporal, ambos obtidos simultaneamente cobrindo a área total das mamas.
Por causa dos diferentes tipos de hardware e software, as capacidades dos scanners de RM variam amplamente. A seguir daremos orientação para técnicas de imagem que transcendem as capacidades dos equipamentos fornecendo métodos e fundamentos para alcançar consistentemente alta qualidade. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

     Os elementos essenciais são:
1. Intensidade do campo magnético de pelo menos 1,5 T e alta homogeneidade do campo magnético.
2. Aquisição da Imagem bilateral em pronação utilizando bobina dedicada de mama.
3. Sequências de pulsos em T1 gradiente-eco volumétricas.
4. Boa supressão de gordura em ambas as mamas.
5. Cortes adequadamente finos (≤ 3mm, ideal de 1mm).
6. Tamanhos de pixel menores que 1 mm em cada direção do plano.
7. A seleção adequada do sentido de codificação de fase para minimizar artefatos de movimento.
8. Tempo de aquisição total para ambas as mamas de no mínimo 2 minutos.

Próteses de silicone

     Um número crescente de pacientes tem aderido às próteses de silicone para aumento estético da mama, reconstrução após mastectomia ou correção de malformações congênitas. A ruptura da prótese é a principal causa da remoção. A ruptura da prótese pode ter várias causas, mas a maioria das rupturas não tem origem traumática óbvia e, por vezes, pode ocorrer em pacientes assintomáticos. Na maioria das próteses a ruptura ocorre 10 a 15 anos após a colocação.  A incidência de ruptura aumenta com a idade da prótese. (EDWARD Hendrick,FACR 2010).
     A prótese íntegra apresenta contornos geralmente regulares com dobras radiais que são caracterizadas por imagens lineares hipointensas que vão até a periferia do invólucro. A rotura intracapsular é identificada pela presença de inúmeras imagens lineares hipointensas no centro da prótese, com aspecto serpiginoso, ou o chamado "sinal do linguine". É importante ressaltar que estas imagens lineares não atingem a periferia. Já a rotura extracapsular é caracterizada pela presença de descontinuidade da prótese, material com sinal de silicone livre no parênquima (fora da prótese). (EDWARD Hendrick,FACR 2010).

Conclusão

     A ressonância magnética (RM) demonstrou alta sensibilidade (de 86% a 100%) para detecção de câncer de mama em mulheres de alto risco, assintomáticas e sintomáticas, apesar de os relatos de especificidade terem sido mais variáveis (de 37% a 97 %), o que pode ser explicado pelo padrão atípico morfológico e cinético desses tumores. A sensibilidade da RM não se altera com a densidade mamária, tampouco com implantes, cirurgia ou idade da paciente, entretanto o rastreamento por esse método pode levar a um aumento dos diagnósticos falso-positivos, com solicitação de maior número de biópsias. Por isso, a Sociedade Americana de Câncer recomenda a RM de rastreamento somada à mamografia. A mamografia tem sido indicada como método de escolha para detectar o câncer de mama em um estágio inicial. No entanto, para as mulheres com um risco aumentado de câncer de mama, novas tecnologias de rastreamento estão disponíveis para detecção precoce, particularmente em pacientes com menos de 40 anos, para as quais a mamografia é menos sensível.

     É importante conhecer as indicações adequadas para RM de mamas. Como este método tem alta sensibilidade e percentual de resultados falso-positivos, ele só deve ser recomendado nos casos em que há uma questão específica a ser respondida, evitando a realização de procedimentos desnecessários, como biópsias e exames de controle. Se bem indicada, a RM das mamas contribui de maneira importante no processo diagnóstico e constitui uma ferramenta fundamental na avaliação por imagem da mama.

Referencias Bibliográficas

- EDWARD Hendrick, PhD, FACR Breast MRI Fundamentals and Technical Aspects. Springer 2010.
- History of Breast MRI. Breiter N. Journal of European Radiology 1997.
- http://wwwuser.gwdg.de/mrbreast/History.htm [acessado em 12/03/05]
- http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/pt/.
- http://efisica.if.usp.br/moderna/materia/atomos/
- http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS/MRI
- KAY Vielhabem, Ariane Eich, Lutz Lange. MRI made easy. Shering 2002.
- MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (2011)
- PRESSERV. Ressonância Magnética básica. São Paulo, 2009
- URL: http://www.breastcancer.org/illustrations/i0061
- WESTBROOK, C. Carolyn Kaut. MRI in Practice.4Th Edition (2011).