Sialo RM

     Assim como a Colangio RM, Mielo RM, Cistografia por RM, entre outros, o estudo de SIALO RM faz parte do grupo imagens hídricas ou Hidro RM. A Sialo RM  tem o objetivo de avaliar lesões das mais variadas que acometem as glândulas salivares, parótidas, submandibulares e sublinguais.            As glândulas salivares produzem o fluido lubrificante encontrado na boca e na garganta, a saliva. A saliva contém enzimas que iniciam o processo de digestão dos alimentos. Também contém anticorpos e outras substâncias que ajudam a evitar infecções da boca e da garganta.
     Os dois principais tipos de glândulas salivares são as glândulas salivares maiores e as glândulas salivares menores. As glândulas salivares menores são extremamente pequenas e estão localizadas abaixo do revestimento dos lábios, palato, língua, no interior das bochechas, nariz, seios paranasais e laringe. Já as glândulas salivares maiores são divididas em três pares:
      • Glândulas Parótidas - São encontradas em ambos os lados da face, abaixo e diante das orelhas.  É pelo ducto de Stenon que a saliva chega à boca, através de uma abertura situada na bochecha.
     • Glândulas Submandibulares - As glândulas submandibulares se encontram na parte interna da mandíbula. É através do ducto de Wharton que elas secretam a saliva sob a área da língua.
     • Glândulas Sublinguais - São encontradas sob o assoalho da boca e por baixo de cada lado da língua. Como as sublinguais não têm um ducto principal, mas sim pequenos ductos (cerca de 20) que drenam a saliva diretamente para o assoalho da boca, a Sialo RM não se aplica à elas.
      São inúmeras as lesões que pode afetar as glândulas salivares (Cistos, Tumores, Infecções, litíases, dilatação/estenose ductal, Linfagiomas, Hemangiomas, etc).   
      Protocolo:
     • Jejum de 4 horas é extremamente importante para manter as glândulas cheias de saliva;  
   • As sequências específicas para o estudo das glândulas e seus ductos são sequências rápidas (Single Shot) com T2 pesado (Tempo de eco alto);  
    • Essas sequências são realizadas antes e depois da ingestão de gotas de limão ou vinagre. Tais substâncias provocam a dilatação dos óstios ductais;   
     • Na ausência de tais substâncias é valido estimular o cliente através da psicologia, pedindo para o mesmo se imaginar chupando limão;   
     • A injeção de gadolínio para este exame é opcional, salvo casos de tumor, infecção ou solicitação médica;    
     • Adquirir primeiramente o plano sagital e somente então programar a sequência axial em cima do ducto de interesse na imagem sagital;    
     • Caso necessário à repetição de tais sequências, reaplicar o limão ou vinagre;

Programação Sagital das Glândulas Parótidas

Programação Sagital das Glândulas Submandibulares

Programação Axial das Glândulas Parótidas

Programação Axial das Glândulas Submandibulares

RM dos Arcos Costais

        A RM de arcos costais é um dos exames mais complexos, pois coloca muitos desafios técnicos e quase sempre os planos de imagem precisam ser adaptados em tempo de execução dependendo da região de interesse. Devido ao fato da curvatura do arcabouço ósseo, a obliquidade variável das costelas, os movimentos cardíacos e respiratórios, são grandes os desafios na obtenção de imagens com qualidade diagnóstica.

     O grande desafio é adquirir imagens de resolução adequada em um curto espaço de tempo tentando minimizar os artefatos, para isso a recepção de sinal deverá ser boa o bastante para permitir a diminuição do tempo de sequência.

Principais Indicações

• Traumática: Fraturas, Contusões ósseas, Contusões dos músculos intercostais;
• Neoplasias Benígnas: Displasia fibrosa, Tumores de bainha nervosa, Tumores justacorticais, Tumores desmóides ou fibromatose;
• Neoplasias Malígnas: Metástases, Condrosarcoma, Invasão de tumores pulmonares adjacentes, Mieloma múltiplo, Linfoma, Sarcoma de Ewing;
• Vasculares: Má formação vascular, hemangiomas;
• Infecção: Abcesso, Osteomielite, Artrite Séptica;
• Entre outros.

Posicionamento

        O posicionamento irá depender do tipo de lesão, podendo ter variação de decúbito com o intuito de minimizar os artefatos e adquirir imagens de qualidade, portanto, sem uma anamnese bem feita o risco de posicionamento incorreto é alto.

Marcadores

        Os marcadores subcutâneos de vitamina E são obrigatórios para esse tipo de exame, além disso, uma sequência coronal T1 que permita a visualização do marcador, bem como a identificação dos níveis vertebrais e costais.

Bobinas

        A escolha de bobina também pode variar de acordo com o tipo de lesão. Para estudos focados recomenda-se a bobina da mesa ou CTL, lembrando-se de manter desligados os canais situados fora do FOV, que podem contribuir com sinal de outras áreas, o que não é desejado. Já nos estudos globais, recomendam-se bobinas do tipo cardíacas, torso, fullfov ou body phased array, seguindo a regra: Quanto mais canais ou elementos por área, melhor, porém sem ligar canais fora do FOV. Quanto mais próximo, a bobina da lesão, melhor o sinal, porém sem o contato pele/bobina, a almofada dielétrica deverá ser utilizada entre o paciente e a bobina.

Localizadores

        Nem sempre o primeiro localizador permitirá uma visão adequada da região de interesse. Na primeira análise será avaliado o sinal, o posicionamento e a abrangência da estrutura. Se necessário um segundo localizador com o alinhamento das estruturas e alinhamento do FOV deverá ser feito.

Protocolo para lesões focalizadas

      Patologia ou lesão focalizada – Nesse tipo de pedido, o médico solicitante geralmente já fez uma investigação prévia através de Radiografia, TC ou Cintilografia. Nesse caso o exame anterior é imprescindível. 

      O exame deverá começar com uma sequência coronal T1 que permita a visualização do marcador, bem como a identificação dos níveis vertebrais e costais, em seguida o paciente deverá ser colocado na posição alternativa (Decúbito ventral ou lateral D/E).

        Nestes casos, como a lesão já é conhecida o FOV deverá ser reduzido, focado e centralizado na lesão com o intuito de ampliar a lesão com resolução espacial adequada.

        Neste tipo de estudo, o uso de bandas de saturação são úteis na supressão de artefatos cardíacos e respiratórios.

       Nos planos coronal e sagital, a fase deverá estar sempre S/I ou H/F, estando ligadas as opções “No phase wrap” ou “Phase oversampling em 100%”.

      Nos plano axial a fase dependerá do local da lesão, devendo desviar artefatos da região de interesse, por exemplo, para lesões lateralizadas a fase deverá ser codificada em A/P para evitar-se os artefatos cardíacos, para lesões anteriores ou posteriores a fase deverá ser codificada em R/L para evitar-se os artefatos respiratórios.

     Devido à curvatura do arcabouço ósseo os planejamentos quase sempre serão oblíquos, procurando mantê-los paralelos e transversais às lesões com o intuito de eliminar a distorção geométrica.

Planejamentos: Axial Oblíquo e Coronal Oblíquo, planejados em imagem sagital

Planejamento Axial oblíquo em paciente com prótese mamária. Paciente em Decúbito lateral esquerdo (DLE) com os braços abduzidos e unidos pelas mãos, Fase A>P, Cortes orientados com o plano oblíquo da costela.

Planejamentos: Coronal Oblíquo e Sagital Oblíquo, planejados em imagem axial

Planejamento Coronal Oblíquo, DLE, Fase S>I, Cortes orientados perpendicularmente à costela e no maior eixo latero-medial da lesão.

Planejamento Sagital Oblíquo, DLE, Fase S>I, Cortes orientados paralelamente à costela e no maior eixo antero-posterior da lesão.

Alinhamento dos cortes Sagitais oblíquos com o eixo súpero-inferior das costelas e no maior eixo súpero-inferior da lesão a partir de uma imagem Coronal oblíqua, note a definição da lesão, sem distorção geométrica, devido ao plano de aquisição  e ao FOV reduzido com resolução adequada restrito ao hemitórax esquerdo.

Alinhamento dos cortes Axiais oblíquos com o maior eixo latero-medial da lesão.

Protocolo para lesão global 

           Geralmente inclui grande área de investigação envolvendo toda parede torácica, múltiplas costelas ou mesmo sem área específica, englobando todos os arcos costais.

        Esse estudo deverá contemplar todas as costelas e vértebras torácicas, no intuito de permitir o mapeamento e o nível da lesão. Se porventura, alguma lesão for detectada, o foco do estudo poderá ser desviado para a lesão.

            As bandas de saturação são úteis na supressão de artefatos cardíacos e respiratórios.

            Supondo que o paciente esteja em decúbito dorsal ou ventral, no plano axial, a fase deverá estar no sentido R>L se a lesão for anterior ou posterior, no entanto, se a lesão for lateral, a fase deverá estar A>P. Se houver lesões difusas, axiais com fases nas duas direções deverão ser adquiridos. Nos planos coronal e sagital, a fase deverá estar sempre S/I ou H/F, estando ligadas as opções “No phase wrap” ou “Phase oversampling em 100%”.

         Se a posição do paciente for a convencional (Decúbito dorsal), técnicas de aquisição avançadas deverão ser utilizadas, como: navegação (PACE - SIEMENS), sincronização com cinta respiratória (TRIGGER – GE), aquisição espiral ou rotacional (BLADE – SIEMENS), (PROPELLER – GE), aquisição paralela (GRAPPA – SIEMENS), (ASSET – G E).Todas essas técnicas podem contribuir com a redução dos artefatos por movimentos.

Planejamento de cortes axiais no plano coronal, DD, a fase dependerá da região de estudo 

Alinhamento de cortes axiais no plano sagital, a angulação deverá ser paralela às costelas

Planejamento de cortes sagitais no plano axial, DD, fase S>I

Planejamento de cortes coronais no plano axial, DD, fase S>I

Luiz Andreato

Especialista em TC/RM/Pós-processamento